姓名：

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性别：

男 女

出生年月：

1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日

婚姻状况：

单身 已婚

子女数：

0 1 2 2个以上

职业：

机关内勤 机关外勤 工厂负责人 自用小客车司机 计程车司机 有摩托车驾照人员 餐饮业工作人员 一般买卖商 金融等机关工作人员 其他

家庭月收入：

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回复截止时间：

2009 2008 年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日

联系地址：

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联系邮编：

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手　　机：

B P　机：

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直系亲属中是否患有诸如心脏病、癌症、中风等遗传性疾病。

血液、肝功能、肾功能、心电图、Ｘ光、Ｂ超、ＣＴ等是否异常。

是否在化工、印染、电镀、矿棉等享受职业营养补贴的行业中工作过。

有无参加飞行、潜水、拳击、蹦极等危险运动的嗜好。

主要想获得以下哪几方面保障（可多选）